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医保报销政策
     

一、城镇职工医保
1、门、急诊医疗待遇
人员分类 门诊医疗(包括外配处方购药,年度内分为三段支付)
帐户段 自负段 共负段
45周岁以下在职职工 当年个人帐户支付 900元 三级医院,个人承担25%;社区,在职职工个人承担14%,退休人员个人承担8%;其他医院个人承担20%.
46周岁(含)以上在职职工 600元
退休人员 300元
当年个帐用于支付年度内门诊医疗费;历年个帐用于支付门诊特殊病种、门诊、住院发生的应由个人自负、承担的医疗费。
2、住院待遇
人员分类 起付线-3.5万元(含) 3.5万元-7万元(含) 7万元-20万元(含) 20万元以上
在职职工 三级及其他医院 个人承担20% 个人承担15% 统筹基金支付95%,个人承担5% 大病救助95%,个人承担5%
社区卫生机构 个人承担15% 个人承担10%
退休人员 三级及其他医院 个人承担15% 个人承担10%
社区卫生机构 个人承担10% 个人承担5%
医院起付线标准:三级医院900元,社区卫生服务机构300元,其他医院600元。年度内首次住院所发生的医疗费低于2000元的,该次起付线减半支付。
3、特殊病种治疗待遇
特殊病种治疗项目 人员类别 统筹承担 个人承担
1、恶性肿瘤化疗、放疗 在职职工 92% 8%
2、重症尿毒症透析治疗
3、器官和组织移植后抗排异治疗
4、精神分裂症 退休人员 92% 8%
5、系统性红斑狼疮治疗
6、再生障碍性贫血治疗
7、血友病治疗
患恶性肿瘤的参保人员在化疗或放疗结束后30日之内,在门诊进行的有关用药、检查和治疗费用,可按特殊病种医疗待遇结算。
2013年度普通住院定额8550元(三倍25650元),高倍住院定额37180元。人次人头比:普通门诊-4.319;普通住院-1.099;高倍住院-1.062。
二、居民医保
1、老年居民和非从业人员
人员类别 住院医疗费发生金额(年度内累计计算,分为五段)
起付线标准以下 起付线至2万元(含) 2万元至4万元(含) 4万元至25万元(含)
老年居民和非从业人员 由个人自负。三级医院900、社区300、其他600。 统筹支付68%,个人承担32%。社区提高5个百分点。 统筹支付73%,个人承担27%。 统筹支付78%,个人承担22%。
特殊病种治疗,统筹支付73%,个人承担支付27%,年度累计费用超过25万元部分,统筹不支付。
2、婴幼儿等未成年人
人员类别 住院医疗费发生金额(年度内累计计算,分为五段)
婴幼儿等未成年人 起付线标准以下 起伏线至2万元(含) 2万元至4万元(含) 4万元至25万元(含)
由个人自负。三级医院900、社区300、其他600。 统筹支付80%,个人承担20%;社区统筹支付85%,个人承担15%。 统筹支付85%,个人承担15%;社区统筹支付90%,个人承担10%。 统筹支付90%,个人承担10%;社区统筹支付95%,个人承担5%。
特殊病种治疗,统筹支付85%,个人承担支付15%,年度累计费用超过25万元部分,统筹不支付。
居民医保门诊待遇,取消起付线100元,年度累计费用3000元。三级医院30%,社区60%,其他45%。
居民医保特殊病种治疗范围同市城镇职工医保。【鄞州居民特病可享受民政救助——个人承担部分享受70%,8万元封顶。无民政补助】
自2010年9月1日起增加门诊处方外配待遇。
三、鄞州农保   
分类 起伏线以上 大病救助
统筹支付 73% 70%
个人承担 27% 30%
起付标准为900元(区内定点医院300元,区级和市级医院900元,其他医院1200元)。年度统筹基金最高支付10万元,累计支付10万元以上的有效费用,纳入大病救助,年度内大病救助最高支付5万元。【73%比例仅限于区级定点医院,2013年5月14日起施行】
区内社区定点医院统筹基金支付80%,个人承担20%;市级定点医院统筹基金支付60%,个人承担40%;市外定点和市内非定点医院统筹基金支付50%,个人承担50%;市外非定点医院统筹基金支付45%,个人承担55%。统筹基金支付到最高限额后的费用不分段,不分医院类别,由大病救助基金支付70%。
特殊病种治疗范围同市医保。【2013年度医保定额12000元】
四、奉化农保
奉化市级医院,医保基金支付75%,个人承担25%;奉化市外、宁波市内定点医院,医保基金支付40%,个人承担60%。基层卫生院住院起付标准分别为300、250、200元;奉化市级医院住院起付标准分别为600、500、400元,奉化市外医院住院起付备注分别为900、700、500元;参合人员第四次(含第4次)以上住院,起付标准不再计算;参合人员因特殊病种住院的,起付标准年度内最多计算一次。年度内住院医疗费最高限额标准由8万元调整到10.5万元。

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2012-10-24
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