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宁波市区城镇职工医疗保险参保就医结算政策问答
     
    职工医疗保险制度种类:职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险。
    职工医疗保险待遇包括参保人员个人账户资金划入与使用及医疗费支付待遇。医疗费支付待遇包括:门诊治疗(含急诊,下同)、住院治疗(含急诊留院观察、家庭病床,下同)、特殊病种治疗及相应的药品和医疗服务项目支付标准、转外地就医、院外检查(治疗)、应急记账的待遇,还包括综合减负补助待遇。
    参加基本医疗保险的,享受上述所有待遇,参加住院医疗保险或大病医疗保险的,享受住院和特殊病种治疗医保待遇及相应的转外地就医、院外检查(治疗)待遇、综合减负补助的待遇,不享受门诊医疗待遇, 个人账户资金不划入。
    参加基本医疗保险或住院医疗保险的失业人员、灵活就业人员参照在职职工标准享受相应的医保待遇。
    职工医保年度:指每年5月1日始至次年4月30日止。
一、参保缴费
职工医保缴费比例和缴费基数如何确定?
    职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险的缴费比例和缴费基数见下表:
 
制度类型
个人缴费比例
单位缴费比例
缴费基数
基本医保
2%
11%(其中大病救助金1%)
按下款核定
住院医保
---
5.5%(其中大病救助金1%)
本市上年职工月平均工资的60%
大病医保
---
2.5%(其中大病救助金0.5%)
 
二、个人账户
个人账户资金如何划入?
    个人账户资金在每年的5月1日按4月份缴费对应的基数(退休人员按本市上年职工月平均工资)一次性预划入12个月,医保年度内新参保人员个人账户按缴费次月至本年度末实际月份数一次性预划入,次年4月30日进行账户预划入资金统算,预划入不足的部分按规定补足,年度内中断医保缴费的按实扣回。具体划入比例见下表:
 

人员类别
45周岁以下
45周岁(含)—退休
退休-70周岁
70周岁(含)以上
个人账户
划入比例
本人缴费基数×3.7%
本人缴费基数
×4%
本市上年职工月
平均工资×4.5%
本市上年职工月
平均工资×5%

个人账户资金有什么用途?
    个人账户资金分为当年划入账户资金和历年结余账户资金。当年账户用于支付年度内门诊发生的医疗费;历年账户资金用途有5个方面:
    1. 用于支付医保乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医发生的医疗费中个人先自付部分费用;
    2. 用于支付门诊、特殊病种治疗和住院医疗费中个人自负和承担部分;
    3. 用于支付部分在本市定点医疗机构发生的常用或有益于参保人员健康的自费项目、医用材料和药品(如挂号费、片子费、煎药费、血压计、体温计、血糖仪、血糖试纸、镶牙洗牙等费用,及床位费超标准部分费用、医保目录外部分治疗性西药费用),以及超过限定支付范围的药品、医疗服务项目(含医用材料)费用,超出支付限额的医用材料费用;在本市区域定点医疗机构或县级以上(含县级)疾控中心使用流感疫苗、狂犬疫苗、肺炎球菌多糖疫苗和乙肝疫苗的费用;
    4. 用于支付上一医保年度参加城镇职工医疗保险门诊统筹的参保人员个人按月缴纳的2%部分;还可支付近亲属或配偶上一年度在同一参保区域参加本市城镇居民医疗保险的个人缴费费用,具体均采用先缴费,次年再从历年账户余额中转出的办法;
    5. 用于支付近亲属或配偶在本市区域定点医疗机构或县级以上(含县级)疾控中心使用流感疫苗、狂犬疫苗、肺炎球菌多糖疫苗和乙肝疫苗的费用,具体采用先个人现金支付,后申请报销的办法。
三、医疗保险待遇
医保待遇何时开始享受?
    用人单位(不含个体工商户)参加医疗保险后,职工自缴费次月起开始享受医疗保险待遇。个体工商户、失业人员和灵活就业人员首次参保时,以及中断医保缴费超过6个月或虽未超过6个月但不愿按规定补缴,在重新恢复参保时,有一个待遇享受等待期,即在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后,开始享受医疗保险待遇。
医保关系接续有何时间要求?
    参保人员被用人单位录用后,在接续医保关系期间中断医保缴费未超过3个月的,可以按补缴时的缴费标准一次性补缴,补缴次月起对中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销。
    个体工商户、失业人员、灵活就业人员因中止医保关系(包括由用人单位中止医保关系)或因欠缴而中断医保缴费后,再续保时,中止或中断缴费未超出6个月的可同时申请补缴,在按补缴时的缴费标准一次性补缴后,自次月起恢复享受医疗保险待遇。其中中止或中断缴费未超过3个月的,补缴次月起对中止或中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销。
    我市城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗的参保人员,转为以个体工商户、失业人员、灵活就业人员身份参加职工医疗保险的,凭《参保(合)凭证》在城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗年度结束前二个月内办理参保转换手续,自缴费的次月起享受相应的职工医疗保险待遇(其中医保待遇中断的,可选择按补缴时的缴费标准,补缴一个月的职工医疗保险费,补缴次月起对中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销),同时终止享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗医保待遇。
    将职工医疗保险关系转入市区的用人单位职工、个体工商户、失业人员、灵活就业人员,转移接续医保关系期间中断缴费未超过3个月的,可以按规定申请补缴,按补缴时的缴费标准一次性补缴,补缴次月起对补缴期间发生的医疗费可按规定申请零星报销,其中个体工商户、失业人员、灵活就业人员转移接续期间中断缴费超过3个月的,在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后,恢复享受医疗保险待遇。
门诊就医可享受什么样的医保待遇?
    参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计计算,分为3段:个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户;当年账户用完后进入自负段,这一段医疗费完全由个人自负;年度内自负累计超过规定额度后,进入共负段,医疗费根据医院类别,由统筹基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表:
 

人员分类
门诊医疗(包括外配处方购药,年度内分为三段支付)
账户段
自负段
共负段
45周岁以下在职职工
当年账户支付
900元,由个人自负
社区医院:在职职工个人承担14%,退休人员个人承担8%;
三级医院:个人承担25%;
其它医院:个人承担20%;
其余由统筹基金支付。
45周岁(含)以上在职职工
600元,由个人自负
退休人员
300元,由个人自负

住院就医可享受什么样的医保待遇?
    参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算,起付线以下部分全部由个人自负;起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表:
 

人员分类
住院医疗(年度内分为四段支付)
起付线以下
起付线至3.5万元(含)
3.5万元—7万元(含)
7万元
以上
在职职工
由个人自负起付线:
三级医院900元;
其他医院600元;
社区医院300元
三级及其它医院:个人承担20%;
社区医院:个人承担15%;
其余由统筹基金支付。
三级及其它医院:个人承担15%;
社区医院:个人承担10%;
其余由统筹基金支付。
个人承担5%,其余由统筹基金、大病救助金支付
退休人员
三级及其它医院:个人承担15%;
社区医院:个人承担10%;其余由统筹基金支付。
三级及其它医院:个人承担10%;
社区医院:个人承担5%;
其余由统筹基金支付。

    年度内多次住院的,其起付线按所住最高等级医院标准(不超过900元)计算一次。年度内首次住院(不包括转院、转外地就医)所发生的医疗费低于2000元(不包括自费费用)的,该次起付线减半支付;再住院的,按就医的医院起付线与已减半支付额差额计算。
哪些疾病属于特殊病种治疗项目范围?
    特殊病种治疗项目是指:(1)恶性肿瘤化疗、放疗;(2)重症尿毒症透析治疗;(3)列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的器官、组织移植术的术后抗排异治疗及肝移植后抗排异治疗;(4)精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗;(5)系统性红斑狼疮治疗;(6)再生障碍性贫血治疗;(7)血友病治疗。
参保人员门诊或住院进行特殊病种治疗项目治疗时,发生的医疗费不设起付线,个人承担8%,统筹基金支付92%。     
到药店购药有何规定?
    基本医疗保险参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买规定范围内的医保非处方药,每次购买总额不超过100元。
参保人员门诊(不包括特殊病种治疗)就医后,处方要求外配的,由定点医院通过医保计算机系统登记,并加盖处方外配专用章后到定点药店购药,结算待遇与出具处方的定点医院门诊待遇一致。
医疗保险基金支付范围如何规定?
    医疗保险用药、医疗服务项目使用执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》,分甲、乙两类药品和项目,部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例(乙类药个人自付比例一般为3%,个别乙类药品自付比例为10%或20%),再按医保待遇支付。出院时,需带与本次住院治疗相关药品的,不超过15天量,出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的,不应在住院医疗费中预先列支。
    应当从工伤保险基金中支付的医疗费、应当由第三人负担的医疗费、应当由公共卫生负担的医疗费、在境外就医的医疗费,不纳入基本医疗保险基金支付范围。
四、就医管理与医疗费结算
参保人员在定点医院如何就医?费用如何结算?
    社保卡未领取前,参保人员在全市范围内跨区域就医的,相关医疗费仍按原渠道申请零星报销。社保卡后可凭社保卡跨区域就医结算。
    市区参保人员在本市医保定点医院门诊、住院治疗,或在特殊病种指定定点医院进行特殊病种治疗时,应主动出示本人的《医保证历本》。急诊住院未及时使用《医保证历本》的,应在72小时内补办。参保人员未按规定就医发生的医疗费医保基金不予支付。
    参保人员就医发生的医疗费,属于个人负担的由个人用现金支付,属于医保基金支付的由定点医院按规定记账后与医保中心结算。住院时个人应按规定先预付一定金额,出院结算时多退少补。住院医疗待遇以出院结算时所在医保年度有关待遇标准及人员类别结算。
医疗费结算时个人负担的医疗费包括个人自费、自付、自负及承担4个部分:
    个人自费是指不属于医保支付范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用;
    个人自付是指属于医保支付范围但应由个人先支付一定比例的费用,如乙类药、乙类医疗服务项目和转外地就医需要个人先支付一定比例;
    个人自负是指门诊自负段和住院起付线内的费用,由个人支付;
    个人承担是指超过门诊自负段、住院起付线后及在特殊病种治疗时,由个人按比例支付的费用。
特殊情况下就医有关手续如何办理?
    ※参保人员因病需进行下列治疗的,应事先办理核准手续。未办理相关核准手续的,其发生的医疗费医保基金按规定不予支付:

项目
申请手续
核准手续
特殊病种治疗
指定医院副主任及以上职称医师(精神病特病治疗由专科医师)提出诊断治疗意见,填写《特殊病种治疗审核表》。
由医院通过医保计算机系统,代为办理申报手续(未办理转外就医核准手续而自行去外地就医的,由参保人员提供去外地就医前的就医资料,经审核情况属实的,医疗费予以报销,个人自付比例在原基础上增加5%)
设立家庭病床
患恶性肿瘤晚期、瘫痪、肺心病、严重肺气肿、下肢骨折恢复期或年龄满80周岁且行动不便的参保人员,可申请设立家庭病床,由定点医院家庭病床专职医生填写《家庭病床申请表》。
转外地就医
指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见,填写《转院证明》。转往在上海、杭州等地指定的医保定点医院,发生的医疗费应由个人先自付5%,转住其他医保定点医疗机构的,个人先自付比例分别为三级医疗机构15%,其它医疗机构20%,再按我市定点医院就医同样待遇结算。
院外检查(治疗)
住院期间医院无相应设备需到其它定点医院检查、治疗的,由所住医院填写《院外检查、治疗申请表》。医疗费单独记账,使用医保卡刷卡结算,在职职工个人承担20%,退休人员个人承担15%。

    ※在职职工驻外地工作或进修学习时间6个月以上、退休人员异地居住的,可以申请异地定点就医。应随带《异地居住(安置)申请表》、《医保证历本》、单位或街道证明、异地居住证明(退休人员)等资料到参保关系所在地医保中心办理核准手续,自办理相关手续的次月起,可在居住地统筹地区内医保定点医院就医并享受在我市统筹地区就医同等待遇。
    个体工商户、失业人员、灵活就业人员在外地工作、居住6个月以上的,在提供异地公安部门出具的6个月以上的暂住证明后可参照在职职工申请异地定点就医。
    ※本地无亲属的在职职工、外来务工人员因病需回原籍住院治疗的,凭本人申请报告、用人单位证明及本市二级及以上定点医院出具的疾病诊断和住院治疗意见,确定原籍地一家定点医院后可到参保关系所在地医保中心,办理申请回原籍地住院治疗的手续。
医疗费零星报销如何办理?
    转外地就医、异地定点就医、急诊等发生的医疗费先由个人垫付(其中已领取社保卡的参保人员在办理转外地就医或异地定点就医核准手续后,可在省内“一卡通”定点医院凭本人社保卡直接就医结算),在结算票据出具的6个月内(其中异地定点就医为12个月)按规定到参保关系所在地医保中心申请零星报销。申请零星报销时,经办人应提供参保人员《医保证历本》、出院小结、医疗费有效票据、医疗费明细清单、《转院介绍信》、异地就医医疗机构医保定点和级别证明、急诊证明等相关资料,委托他人代办的需同时带上代办人的身份证,并提供报销人的银行账号(银行卡或银行存折),医疗待遇按实际报销时所在医保年度的有关待遇标准及人员类别进行结算。逾期报销不再受理。
    参保人员证历本损坏的,损坏后首次就医(法定节假日期间不限)发生的医疗费可按规定申请零星报销。医保证历本遗失的,挂失期间(限5个工作日)发生的医疗费可按规定申请零星报销。
    市区参保人员在已与我市建立医疗费异地委托结报关系的城市异地定点的,可在指定的异地委托结报点按规定办理医疗费零星报销。
实行门诊医疗费个人账户包干的异地定点就医参保人员按个人账户包干办法及协议规定进行包干。
医疗费综合减负应符合什么条件?减负补助资金如何提取和查询?
    参保人员在每一医保年度内门诊、特殊病种治疗和住院发生的医疗费(住院医疗保险及大病医疗保险参保人员不包括门诊医疗费),其个人自负、承担累计超过3000元以上至2万元部分,由大病救助金补助80%,2万元以上部分,由大病救助金补助90%。参保人员符合医疗费综合减负条件的,由市医保中心在次年度7月1日后直接将补助资金划入其历年个人账户,以后就医时可以用于支付个人负担的费用,对其中已领取社保卡的,综合减负金额再划入参保人员的社保卡金融账户中,未办理社保卡的可通过工商银行各网点办理综合减负金额的一次性提取手续。参保人员如需了解上年度医疗费综合减负有关信息,可于每年7月1日后登录宁波市劳动保障网进行查询。
 
※本资料供参考,具体以市区职工医保正式文件为准※
 
                                           二○一二年五月
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